医改五年首现红利子长或解公立医院盈利困局

 

陕西网延安站讯 “让公立医院回归公益”的医疗改革方向，曾一度让公立医院陷入公益性和盈利性的困境中。有没有一条合适的路径，让这二者统一起来？子长县人民医院通过试点五年来的实践经验，给出了一个出色的答案。

在日前举行的中国卫生经济学会第十六届年会上，与会专家一致认为：子长县人民医院在政府保障性财政投入到位、医院实现公益性的基础上，通过内控措施和精细化财务管理，首次取得了“红利”，从而实现了全国县级公立医院改革的顶层设计目标。

“输血”：强化政府责任，突显医院公益性质

子长县人民医院是陕西省首批公立医院改革试点单位。而事实上，早在2008年6月，时任县委、政府领导便以强烈的民生情怀，悄然开启了一场以创建“平价医院”为主要内容的医改大幕。

彼时，以“全民免费医疗”为基点的“神木医改”模式正吸引举国关注。同样出于解决“看病难、看病贵”的初衷，子长县选择了一条迥异于神木，也是从实践效果看来更为可持续发展的医改路径。“以财政补偿机制改革为支撑，监管机制改革为抓手，人事分配制度改革为撬点，药品购销体系改革为突破口，医疗保障体系改革为助推器，着力在保基本、强基层、建机制上下功夫。”子长县卫生局局长、县人民医院院长谢延军对此做出如上总结。“医改的核心是让公立医院回归公益性，加大政府投入是保障公立医院公益性质的关键，只有政府这条“供血路径”始终保持畅通，让公共财政的阳光通过医院这个平台惠及全县老百姓，公立医院才能抛弃经济利益取向，轻装上阵。”谢延军肯定地说。

为了强化政府责任，突显医院公益性质，子长县政府改“甩手掌柜”为“包办婆婆”，大力加强财政投入：取消15%的药品加成，药品实行零差率销售；全县公立医院由差额单位改为全额预算单位，医务人员津贴补助和人才培养费用纳入财政预算；医院历史债务由县财政统一打包，医院基本建设和大型设备更新由财政负担。为此，仅县医院一家，即为政府每年新增财政支出上千万元，2012年，政府更是不惜投资5700万修建县医院门诊住院综合大楼。

强有力的财政保障，必然带来的是医院轻装上阵，趋利性明显下降，以药养医的痼疾得到根治。以此，完成了“看病难、看病贵”的政策设计初衷，且看2013年底该院的一组关键性数据：门诊接诊183448人次，较医改前增长149%；出院16872人次，较医改前增长290%；完成手术1788例，较医改前增长113%；住院次均费用3160元，门诊次均费用146元，均低于全省同级医院平均水平。

“造血”：财务精细化核算，向管理要效益

公共财政的保障性投入，使医院不再为生存和发展担忧。但如何内增活力，增强自身的“造血”功能是摆在医院管理者面前的一个重要课题。

“应该说，县委、县政府已经把公立医院改革顶层设计的这篇大文章书写好了，那么这篇文章能不能出新出彩，接下来就要看医院和医务人员的作为了。”谢延军说。

虽然有政府保障性的财政投入，但面对年底下来亏损的账面，2012年9月被委以重任的院长谢延军不由得开始深思：粗放式管理已经成为阻碍医院发展的羁绊，必须转变经营理念，创新管理机制，进行大刀阔斧的变革。

“推行精细化管理，向管理要效益”是谢延军施政的第一步，也是其核心理念。为了切实降低医院运行成本，确保国有资产保值增值，促进医院建立可持续发展的运行机制，该院推行了以全成本核算为核心的财务精细化管理。其方法，一是实行会计委派制，医院会计由县财政局委派，监督医院经济运行；二是实施分类分项目成本核算，将药械、总务库房、维修、木工电料等费用进行直计成本核算；对房屋折旧按所占面积采取成本分摊法，计提折旧；对固定资产按服务年限，实行直线分配法计提折旧；对新增医疗设备，按盈利多少，采取阶梯分配法逐月计提折旧。三是严格计提各项资金。严格按照4:3:3的比例计提运转资金、效益工资、发展基金、院长奖励基金和医疗风险金。

“所谓4:3:3财务管理制度，是将医院收支结余40%用于运转经费，30%用于效益工资，30%用于积累发展基金。仅2013年一年，该项管理制度已为我院积累发展基金1000余万元。今年，随着新门诊住院大楼的投入使用，我们的财务收支到年底实现结余2000万元应该是没有问题的，这样一来医院自身的造血功就能进一步加强。”谢延军对此十分乐观。

实行全成本核算以来，医院职工的成本意识明显增强，节约意识、财产保护意识明显改观，医院运行成本大幅下降。一个有趣的细节是，在该医院，所有的纸张都是双面书写，没有一丝一毫浪费。副院长谢杰告诉记者，推行全成本核算、精细化管理以来，包括每一张纸、一个笔芯，甚至一个棉签计入了科室的成本核算，与每个人的收入挂钩，使大家自觉地学会了精打细算过日子。

内强：完善人事薪酬制度，锻造充满活力团队

 

走进子长县人民医院，所接触的医护人员身上均有一股强烈的团队向心力和主人翁意识，而大家对于以70后非业务出身的院长谢延军为首的医院年轻的领导班子的普遍认同，也超越了普通的上下级关系。

在谢延军看来，带领一支超过500人的技术团队，没有完善的薪酬制度和激励机制，难有团结一心的向上局面。为此，他在上任伊始，考虑最多的，即是如何推行人事分配制度改革。

在广泛征询意见、反复酝酿讨论的基础上，医院慎重地推出了一整套人事分配制度。首先，精简岗位，实行全员竞聘上岗。根据工作需要和编制要求，制定了涵盖任职条件、工作标准、考核办法等内容的岗位说明书。通过报名、演讲、测评、考察、公示等环节，解决了职称和工作能力不符的问题。采取专兼职相结合、提前离岗等方法压缩管理和工勤技能岗位，给予落聘和提前离岗人员较为合理的待遇保障，稳妥地完成了全员聘用，实现了身份管理向岗位管理的转变，由行政依附关系向平等协商的聘用关系转变。通过改革，大大压缩了管理科室和工勤岗位，科室由67个精简至34个，中层管理人员由96人压缩至48人，284个岗位进行公开竞聘，提前离岗分流13人。

其次，将县财政拨付基础工资的60%和医院收支结余的30%一并纳入效益工资总量，根据绩效考核结果发放，使职工“活”工资占到收入总量的80%以上。实行“倒四六”（岗位工资占40%，绩效工资占60%），对基础工资进行重新分配。效益工资根据科室和岗位综合绩效考核结果发放，让真正工作量大、风险高的科室得到应有的劳动报酬。

而医院对科室的绩效考评，则以缩短平均住院日、提高床位使用率、降低药占比、提高患者满意度等公益性指标为主要内容；对医务人员的绩效考评以医德医风、劳动纪律、医疗质量、工作总量等激励性指标为主要内容。

所有的薪酬制度设计，谢延军秉持了一个理念：规避医护人员的盲目逐利行为，引导医院工作重心向医疗质量、学科建设、医德医风倾斜，合理地体现多劳多得、优劳优得，充分调动医务人员的工作积极性。去年，正式职工年平均工资达7.8万元，同比增长13%，临聘人员年平均工资达2.4万元，最高可达4.8万元。

外扩：增强核心竞争力，做全国名牌县医院

 

谢延军给自己任上定了一个近乎严苛的目标：把县医院打造成为陕北领先、西部一流、全国知名的现代化县级品牌医院。对此，他有足够的信心：“有全国县级公立医院的大背景，有省、市医改政策的支持，有县委、县政府的坚强领导，加上县医院以往取得的巨大成就，我们没有理由不成功。”

医院要壮大发展，在竞争激烈的医疗市场中赢得患者信任，必须要有高超的医疗技术水平周到细致的医疗服务。

走进子长县人民医院，最醒目的莫过于巨大的公示牌，上面公布着近千种药品的市场价格、集中采购价格以及价格降低的幅度。在每个楼层入口处最醒目的地方有一个《告患者书》提醒患者就诊注意事项……

而这只是医院医德医风建设和开展便民惠民服务的一个缩影。用副院长谢杰的话说，“我们的目标是，留住县域内%98的患者，吸引周边各县20%的患者前来就医。”

围绕“一切以病人为中心”的服务宗旨和“患者的合理需求，就是我们应尽的职责和义务”的服务理念，县医院推出了一系列的便民服务新举措。导医分诊、陪检陪护、电子叫号系、便民药房，以及“先诊疗、后付费”，扶贫惠民病房等制度的建立完善，使群众满意度不断提升。

与其同时，强化人才培养，打造重点专科成为医院发展的强劲之翼。按照工作需求，医院确定了人才梯队中长期建设规划，累计招聘医学本科以上毕业生120余名，先后派出126名护理人员分别到省市三级医院进行了为期三个月的轮训，定向选派15名业务骨干到三级医院专科进修深造，安排各专业学科带头人参加国家级和省级学术年会30余人次。

向上，医院与北京大学第三医院、陕西省中医院、延安市人民医院建立结对帮扶关系，为各科室引进新诊疗技术，扶持建设完成重点科室5个，开展新技术、新业务上百项；与西安交大公共管理学院合作启动了重点学科建设与发展项目；与西安交大二附院、陕西中医学院二附院达成意向性协议，计划高薪引进交大二附院3-5名专家来院工作。

向下，推进县镇医疗服务一体化，县医院托管两个乡镇卫生院，建立双向转诊机制，常年派驻名誉院长与支医专家帮扶卫生院发展，使两所卫生院绩效指标均创历史新高。

为了鼓励外科技术创新和开展新业务，对“本院能开展的手术，自主开展；本院暂不能开展的手术，外请专家开展；本院具备手术条件，而近年没有开展的手术，重新开展”进行奖励，使新技术、新业务的推广应用成为新亮点。2013年，全院自主完成二级医院重点专科技术项目5项，有效缓解了群众外出就医的负担，转院转诊率下降了19个百分点。

谢延军说，“医改使子长县医院发生了脱胎换骨的新变化，取得了社会效益和经济效益的双丰收。但医改没有终点，已取得的成就仅仅只是医院发展征程上的一个新起点。我们将牢牢抓住打造‘陕北领先、西部一流、全国知名的现代化县级品牌医院’的发展总目标不放松，为全省乃至全国县级公立医院改革树立一面旗帜！”

 

 

编辑:秦人