咸阳城乡居民大病保险将启动 大病医保最高报90%

本月底，咸阳市城乡居民大病保险工作将正式启动，新农合参合人员住院费用按基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分中的合规医疗费用，年度内累计超过1万元以上部分，城乡居民大病保险最低报销50%，最高可报90%，年度个人累计报销封顶线40万元。

■保障范围：居民医保、新农合参保参合人员

新生儿出生当年随母亲享受大病保险

6月13日，记者从咸阳市深化医药卫生体制改革领导小组办公室获悉，为解决因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，咸阳市将从本月底正式启动实施城乡居民大病保险工作，目前正进行商业保险机构公开招标。市医改办主任张块社介绍，凡参加咸阳城镇居民医保、新农合并全额缴费的参保（合）人，均纳入大病保险保障对象，“农村新生儿出生当年，随参加新农合的母亲享受基本医保及大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。”大病保险的保障范围与城镇居民医保、新农合相衔接，城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保和新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。这是继去年咸阳城镇职工、城镇居民大病保险后实施的又一重要惠民措施。值得注意的是，2014年城镇居民大病保险仍按原标准执行，2015年起将与新农合一起并轨到城乡居民大病保险中。

■筹资标准：每人每年25元参保参合人员不用另行交钱

城乡居民大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日住院就诊的参保（合）城乡居民享受当年度城乡居民大病保险补偿政策，“这就相当于二次报销，很好地解决了参保、参合人员的医疗负担。”张块社说。

张块社介绍，2014年筹资标准暂定为每人25元，以后将根据咸阳经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平及大病保险保障水平等逐步提高。

大病保险基金主要从新农合基金、城镇居民医保年度筹资时新增的政府补助资金中提取，其次利用城镇居民医保和新农合结余基金，结余不足时从城乡居民医保基金中按比例划拨解决，“参保和参合人员自身不用再另行缴费。”

■报销比例：最低50%最高90% 起付标准暂定为1万元

2014年咸阳城乡居民大病保险起付标准暂定为1万元。城乡参保参合居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分年度内累计达到1万元以上部分，起付大病医疗保险，对实际发生的自付医疗费用分段按比例报销，最低50%，最高90%，年度个人累计报销封顶线为40万元。“对特重大疾病患者实行先预付、后结算的管理模式。先将费用拨付给医疗机构，保证患者治疗，待年终一次性结算。”张块社说。

张块社称，假设参保、参合人员今年住了两次院，第一次报销完自付部分花了10万元，第二次自付部分花了6万元，共16万元。经审核，自付部分的16万元全是合规费用，按政策超过1万元以上的部分可报销，该人员就能报销15万元的90%，即13.5万元。

这里的合规医疗费用指的是年度内，城乡参保参合居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，由参保参合个人自付的符合咸阳城乡居民大病保险支付范围的费用。

像下列情况就不在大病保险范围：1.门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目等）、急诊医疗；2.未经新农合、医保部门批准，在非定点医疗机构的住院医疗（市域外突发性疾病除外）；3.各类意外伤害及因工（公）负伤类的医疗；4.在零售药店购药；5.使用超出《国家基本药物目录》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年）》、《陕西省二级以下定点医疗机构使用国家基本药物目录》、《陕西省新农合药物目录（试行）》、《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》范围以外的药品；6.各类器官、组织移植的器官源和组织源；7.人工器官和体内置放材料，超过基本医疗保险限量限价规定；8.新型昂贵的特殊检查：如PET-CT、各类胶囊镜检查等；9.超过国家、省、市物价部门规定的基本医疗保险价格收费标准；10.对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救（国家、省、市另有规定的除外）。

■承办方式：政府主导商业保险机构承办提供“一站式”即时结算服务

与城镇职工大病保险不同，城乡居民大病保险采取了向商业保险机构购买大病保险的方式，由政府主导，商业保险机构承办，将从服务上探索大病保险的新模式，目前正通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

张块社介绍，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，简化报销手续，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务。商业保险机构需加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

今年，咸阳将全面开展大病保险工作，初步建立城乡居民市级统筹的大病保险制度，实际支付比例不低于50%。“十二五”期间，逐步健全城乡居民统筹的多层次的医疗保障体系，实现基本医疗保险、大病保险、重特大疾病医疗救助无缝衔接，力争到“十二五”末，城乡居民医疗保险实际支付比例逐步提高到不低于70%。

需注意的是，本次咸阳城乡居民大病保险的保障对象既包括参加新农合的参合人，也包含城镇居民医保的参保人。但由于去年城镇居民大病保险先行实施，所以目前仍按《咸阳市城镇职工居民大病保险暂行办法》（咸政办发〔2013〕68号）执行，明年起将与新农合一起并轨到城乡居民大病保险中。