公立医院 医改提速

“提高基层医疗机构的医疗技术和服务水平，是解决看病难、看病贵的关键。”由于公立医院作为医疗服务的主要提供者，其服务提供的能力和质量是保证医改成功的重要保障。而事实是，长期以来诸多问题的积累使公立医院成为各方利益博弈和矛盾冲突的中心场所。因此众多医卫人士认为，根据目前公布的医改方案，公立医院是重点亦是难点。

公立医院改革，这棵老树能否在2014年的春天孕育几枝新芽？

陕西医改早已开始向最难处掘进。出现了以构建“平价医院”为特点的子长模式、以“供需双方并补”为特点的府谷模式、以“全民免费医疗”为特点的神木模式、以“区镇医疗卫生一体化”管理为特点的阎良模式、以基层医疗卫生机构综合改革为特点的镇安模式和以城市医院托管县医院为特点的洛川、太白经验。

“提高基层医疗机构的医疗技术和服务水平，是解决看病难、看病贵的关键。”十八届三中全会《决定》中提出，将深化医药卫生体制改革，完善合理分级诊疗模式，促进优质医疗资源纵向流动等。对此，专家表示，整合现有的医疗资源，打造区域性医疗中心，不仅有利于合理配置医疗资源，有利于让更多优质医疗资源“重心下移”，也会缓解看病难问题。

根据医改方案，公立医院必须实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新。陕西的步伐且稳且快，当医改由点及面的时间节点来临，公立医院改革开始涉深前行，也在提速发力。

聚焦一：资源分布严重不均

试点扩容：今年再增加700个试点县，至2014年末全国共有1011个试点地区，覆盖全国50%以上县城。

大医院看病少则几百元，多则数千、数万元，一些常见的发烧感冒，医生开一张处方就是100多元，多数百姓难以承受。即便如此，大医院总是人满为患，人们总要在浩荡的就医队伍中候诊。

一边是航空母舰式大型医疗综合体的兴建方兴未艾，大医院里专家号前常排着“长龙”；一边是乡镇卫生院等基层医疗点却门可罗雀。公众对医疗需求的不断增大和医疗制度改革的相对滞后之间的矛盾日益显现，“看病难”愈发突出。

医改涉深，不进则退，国务院总理李克强用“一个世界性难题”来形容医改。

据调查，西安拥有的三甲医院数量在全国省会城市中居前，但分布非常不均衡，基本集中在城内、城南，城东因四医大建校于此拥有两所三甲医院，城西、城北高等级的医院屈指可数。其中综合医院15家（包括综合性中医医院），专科医院8家，共23家医院，这23三家中还包括了少数三级医院。

由此可见，公立医院改革的难题主要原因并非我国医疗资源“贫血”，而在于资源配置不均导致的结构性“失调”。

“公立医院改革的措施，尚没有改变老百姓看病难看病贵的问题。”陕西协同生殖医学研究所所长董协良表示，城市医疗卫生机构重叠，有的城市卫生资源相对过剩；而在广大农村，特别是边远山区，医疗资源缺乏，服务功能不全。据统计，城市占据了80％的医疗资源，农村仅占20％；而在城市里，大医院又占据了80％的医疗资源。

曾有《中国药品市场报告》蓝皮书称，中国行政主导医疗资源的配置，主要通过政府对医疗服务行业的进入管制及政府办医疗机构来实现，医疗资源的配置偏向权力中心。

聚焦二：改革边界已然清晰

坚持公立医院的公益性，要求合理优化医疗资源的结构和布局，使得公立医院的服务能够向全体城乡居民覆盖。

改革的价值取向是公益性，这是此轮公立医院改革的共识。

公立医院的公益性质主要体现在两个方面：一是在宏观层面要切实履行公共服务职能，努力满足群众的基本医疗卫生需求，实现公立医院的社会功能，二是在微观层面，按照公共服务最大化而非经济效益最大化的方式组织提供服务，着力提高运行效率，为群众提供方便、价廉的医疗卫生服务。

为了实现回归公益的目的，全国已经有2000多个县及县以上的医疗机构开展了以取消“以药补医”机制为关键环节的综合改革。

新医改强调公立医院公益性，其补偿机制之一、被诟病多年的“以药养医”将逐步退出舞台，最终实现医药分家。其中，公立医院的“药品加成收入”，将通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步取消。同时，政府也将加大投入，主要用于公立医院的基本建设等方面，对其承担的公共卫生等任务给予专项补助。

宝鸡市人民医院院长、市急救中心主任李冠劳表示：“坚持公益性是改革的核心。”作为陕西第一批唯一的医改试点城市，宝鸡的先行先试提供了很多宝贵经验。“按照公共服务最大化而非经济效益最大化的方式组织提供服务，着力提高运行效率，为群众提供方便、价廉的医疗卫生服务。”

目前，县级医院是中国基层医疗服务体系的龙头，陕西所实践的县级医院综合改革无论是对县级医院的发展，满足人民群众的需求，还是对巩固基层医改成果，乃至全国公立医院改革都具有重大的意义。

聚焦三：探索城乡协作机制

政策倾斜：鼓励大医院到医疗资源相对薄弱地区办分院，与当地医院合作扩建，以组建医院集团的方式促进医疗资源的纵向整合。

专家表示，公立医院既然姓“公”，政府就要承担投入责任，而目前政府直接投入一般只占公立医院总收入的6%-8%。公立医院的公益性的体现不能寄希望于公立医院的长期亏损经营，而是应该通过强化政府责任，增加政府的投入保证。各级政府应该负担起公立医院的基础设施建设和大型设备投资，保证退休人员工资，资助公立医院的重点学科建设和补偿其政策性亏损。

现实是，优质医疗服务资源总量不足，在城乡、区域、地区间分布不均，城市基层和农村的医疗服务体系能力不足，使得社会上“看病难”的现象还广泛存在，低收入者更是无法分享高端医疗资源。这种医疗资源的不平衡，影响了社会公平。

一位医疗行业资深人士建议，“我们要加强医疗卫生资源的宏观调控，完善公立医院规划，优化公立医院结构布局，优先在医疗服务薄弱地区发展公立医院，形成合理的分级医疗服务格式。”

针对优质医疗资源集中于城市大医院的现状，要鼓励大医院到医疗资源相对薄弱地区办分院，与当地医院合作扩建，以组建医院集团的方式促进医疗资源的纵向整合。要建立大医院与基层医疗卫生机构上下联动的区域医疗协同服务模式，并通过现代技术手段简化转诊转院手续，引导患者合理择医，提高医疗资源的利用效率。

为了缩小农村与城市的差距，需要统筹城乡医疗卫生事业发展。在农村医疗卫生体系中，县医院是统筹城乡医疗卫生发展的纽带，它处于城乡之间，上连城市优质医疗资源，下接乡镇卫生院和村卫生室。发展县医院是当前医疗服务体系建设的工作重点。

陕西协同生殖医学研究所所长董协良说：“政府要加强对县医院的投入，提升其基础设施，通过对口支援方式提高县医院的技术水平和服务能力。在加大对基层投入的同时，要探索县医院与基层医疗卫生机构之间科学合理的分工协作机制，形成新型高效的农村三级医疗卫生服务体系。”

聚焦四：优质资源下沉难题

我国基本医保制度已经覆盖了95%以上的居民，然而，新医改方案中的核心环节——“公立医院改革”却收效甚微。

妇幼保健院贩卖婴儿、79家医院500余名医生收受药企回扣、患儿家属大闹医院、知名医生不断辞职……一直以来，来自公立医院的负面新闻似乎从未间断。

尽管随着新医改进程的不断推进，我国基本医保制度已经覆盖了95%以上的居民，但是我们不难发现，这些年来，新医改方案中的核心环节——“公立医院改革”所获得的成效并不显著，“看病难、看病贵”的问题始终没有得到根本解决。

在一线城市，日门诊量过万的大医院比比皆是，简直就像超级市场一样。然而在乡镇卫生院，由于缺乏医疗卫生资源，每天看病的病人很少，老百姓总是跟着优质资源在走。

这些年，随着国家不断投入，我国基层医疗服务建设大有起色，但是人才问题却始终没有得到解决。我国的全科医生数量之所以偏少，说到底是因为待遇跟不上，职业发展受到影响。“强技术必须强人才，强人才则要靠政策。”在全科医生制度建设方面，要确保全科医生的收入接近或者基本达到在三级医院专科医生的水平，这位资深人士坦言。

医改的目的是保基本、建机制、强基层，应该让更多的病人留在基层，但当前，怎么真正实现双向转诊、大医院优质资源下沉等问题依旧是医改面临的难题之一。

西京医院心内科医生戴鸣翔告诉记者，“我们要把公立医院的服务体系建立成一个纽带，从上面的城市医院，到下面的基层医院，通过分级诊疗实现上下联动，让优质的医疗资源在这个体系内流畅运转。”

此外，改革对医院的评价体系也很重要。严格控制公立医院盲目扩张和医疗费用不合理增长。“要想科学合理使用卫生资源，我们必须在进行资源分配的同时注重人才管理，建立符合未来、经得起时间检验的发展框架。”