明年起广州全面实施大病医保 不影响参保人待遇

医保服务机构的职责有哪些?医保基金如何运作?广州的医保政策有哪些动态?21日，广州市医保局举办了服务窗口市民开放日，市民不仅“零距离”感受医保服务机构的运作流程，更面对面向市医保局高层咨询办事疑难。

问：大病医保如何实现?

答：居民医保城乡统筹还面临过渡期

备受关注的广州大病医疗保障政策推进进程如何?昨日，广州市医保局副局长何继明向媒体透露了最新消息：2015年1月1日，广州将全面实施城乡居民医保及大病医保政策。

按计划，大病医保出台的条件之一就是统一城乡居民医保。今年，城镇居民医疗保险、新农合将合并为城乡居民医保，近500万参保人群可实现城乡居民医保基本医疗待遇给付经办整合工作，届时待遇给付将无缝对接。

何继明表示，此举更有利于打破城乡二元结构，体现医保的公平性。在推行城乡居民医保的同时，同步启动广州市大病医疗保险。目前，此项工作正按既定计划顺利推进，明年1月1日起将全面实施。

然而，在实现城镇居民医疗保险、新农合将合并为城乡居民医保之时，还要度过一个关键的过渡期。据介绍，当前城镇居民医保年度为当年的9月1日至次年的8月31日，而广州市新农合年度为自然年度，即1月1日至12月31日。在居民医保城乡统筹后，将采用“自然年度”作为城乡居民医保年度。

这也意味着，今年9月1日至12月31日这个时间段将作为过渡期，而过渡期间如何参保缴费，市医保局将会作出最优化的方案，会一并向市民作宣传指引。但何继明同时表示，参保人待遇水平不会受到影响。

问：单次住院医保费用为何有上限?

答：以免对有限医疗资源过度占用

“医保住院，到15天必须出院，否则就不能报销了?”在医保住院患者中，长期存在这样的传言。昨日，前来医保局的市民代表再度向何继明发问，称其家属患有糖尿病、高血压、乳腺癌等疾病，却被要求在治疗15天之内即出院，院方的理由是“单次住院医保费设置了上限”，这是为何?

对此，何继明坦言，目前医保局根据医疗机构在一个医疗保险年度内，总体计算定点医疗机构所有出院病人的平均医疗费用定额。因此，所谓的“单次住院医保费设置了上限”应理解为医保结算定额，是医保经办机构与医院协议约定的“全年度全部参保病人累计费用的平均水平”，它不是具体病人的诊疗服务限制。一旦医生以参保病人发生医疗费用已达到或超过医保结算定额的理由，要求不符合出院标准的病人提前出院的做法，是违反医保规定的不当行为。

但有的疾病是目前的医疗技术无法根治的，经过医院合理合规的治疗，病情稳定达到出院标准、或没有进一步有效治疗的，按诊疗规范规定可以出院的，医院有权为参保病人办理出院，或视情况为参保病人办理转院手续转至下级医院继续康复治疗，“这类情况下，医院和医生有责任劝病人及时出院，参保病人和家属不应以家庭照顾成本高等其他原因要求继续住院诊疗，以免造成对有限医疗资源的过度占用。”何继明解释。

从医保系统角度出发，何继明表示，该局已经采取了一系列配套措施，缓解医院“赶”病人出院的冲动，比如单病种结算、大额病例审核、门特(门诊特殊疾病)等。如有些病治疗合理费用要花几万元、十几万元的，可以单独结算;又比如化疗，除了住院化疗外，通过门特也是可以的，“门特是按项目付费，没有限额的”。

■花絮

探访市医保局：

专家“会审”大额病历 监控大处方和过度检查

针对医疗费用特别巨大的医疗个案，医保部门将采取怎样的手段预防大处方和过度检查的现象?开放日当天，在何继明的带领下，市民与媒体一道走上了“神秘”的15楼会议室。

隔着大门，记者看到室内坐着4位专家，正仔细翻阅铺满桌面的病历资料。据介绍，会议室里正在进行“大额病历专家评审会”，所谓“大额病历”，是指目前广州市医保对定点医疗机构申报结算的参保人的住院医疗费主要采用“全年住院人次平均定额”的方式进行结算，而单次住院产生的费用一旦超过这一定额的4倍，即为大额病历，全市各大医院经由医保结算系统产生的大额病历约在每年1.3万件左右。

“这类病历多见于危急重病的抢救环节，但也不排除其中有部分医疗行为存在不合理的地方。”何继明介绍，从2003年起，市医保局对于这类大额病历的审核工作引入了专家评审机制，每年会将经过初步筛选、存在疑问的700份至1000份病历提请专家评审会“会审”并进行打分，再根据分数的高低最后与医院进行结算。何继明指出，大额病历中多数来自全市的三甲大型综合医院，而存在的问题则主要集中在误诊、大处方以及过度检查等方面。

昨天的评审会现场，共有4名来自不同医院的副主任医师以上级别的医生，分别对同一份病历进行同步评审，他们要从用药、诊断、疗效等10个方面进行打分，最后打出的总分再平均，就是一份大额病历的最终分数，同时，评审采取专家回避制度，也就是说专家不能为自己所在医院的病历进行评审。

何继明介绍，最近一年以来，提请专家评审会的大额病历的平均得分约在90分左右，根据相关规定，意味这一份病历产生的医疗费用中超出定额四倍的部分，医保局将按其中的九成与医院进行结算，剩余的一成费用则由医院自行承担，而专家评审的分数越低，医保局对此的结算比例也就越低。“这一方面对于医院诊疗行为予以警示，另一方面也维护了医保基金平衡有序的运作。”

■知多D

大病医保

实际上，所谓的大病医保是二次报销，即在报销一次的基础上，再对未报销的费用报销。据最新公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确要求今后居民的大病医保实际报销比例不能低于50%。目前广州居民住院费用报销比例是70%，还有30%不能报销，因此，为了提高参保人的报销比例，广州居民的大病医保计划引入商业保险模式，报销剩余的30%费用。(南方日报记者 张西陆 通讯员 时啸华)